Unidad de Hematología
Segovia

1.Anemia Ferropénica:

• Intolerancia a formulación de hierro oral
• Refractariedad al tratamiento con hierro oral

2. Anemia por déficit de vitamina B12 y ácido fólico:

• Inaccesibilidad para solicitar estudio con anticuerpos anti factor intrínseco y anti células parietales gástricas
• Inaccesibilidad para solicitar gastroscopia

3. Sospecha de anemias hemolíticas congénitas, hemoglobinopatías o talasemias:

• Derivar a consulta externa de hematología para el diagnóstico y completar el estudio

4. Sospecha de anemia hemolítica autoinmune:

• Derivar a consulta externa de hematología para su diagnóstico y completar estudio
• Derivar al servicio de urgencias si presenta criterios de anemia severa

5. Sospecha de patología medular y/o primariamente hematológica:

• Siempre hay que derivar a consulta externa de hematología para el diagnóstico y completar el estudio
• Incluye, entre otros supuestos:
  • Bicitopenia o pancitopenia (salvo etiología conocida que la justifique)
  • Frotis de sangre periférica patológico con hallazgos compatibles con enfermedad hematológica

Derivar a consulta de hematología ante:

• Ante ausencia de causa secundaria
• Niveles de EPO sérica bajos o normales. Si no se pueden realizar, derivar a hematología
• Asociación con leucocitosis, trombocitosis y/o esplenomegalia

1.Neutrofilia:

• Neutrofilia > 8,5 × 109/L sin causa aparente (infecciosa, farmacológica, etc.). Si neutrófilos > 15 × 109/L sin causa, derivación preferente/urgente.
• Afectación de otras series (eritrocitos/plaquetas), tanto ascensos como citopenias.
• Asociación a trombocitosis y/o esplenomegalia.
• Descripción en el frotis de células inmaduras (blastos) o síndrome leucoeritroblástico. Si ≥ 2% de blastos, derivación urgente.
• Asociación en la exploración física de datos como adenopatías o esplenomegalia.

2. Linfocitosis

• Linfocitosis > 5 × 109/L sin causa secundaria confirmada. Si hay sintomatología: derivar de forma preferente.
• Frotis con linfocitos de aspecto inmaduro o patológico: derivar como sospecha de malignidad
• Asociación con citopenias y/o adenopatías patológicas (excepto si se sospecha síndrome mononucleósico), y/u organomegalias (excepto si se sospecha causa infecciosa): derivar como sospecha de malignidad.
• Presencia de prurito o algún síntoma B (pérdida de peso > 10% en los últimos 6 meses, sudoración profusa, fiebre) de causa no conocida.

3. Eosinofilia

• Paciente con > 1.500 eosinófilos/μL confirmados (en 2 determinaciones separadas por 6 meses) sin causa evidente.
• Presencia de células inmaduras o alteraciones relevantes en el frotis sanguíneo.
• Citopenias, adenopatías u organomegalias en ausencia de causa infecciosa

4. Monocitosis

• Paciente con una cifra de monocitos confirmada (en al menos 2 determinaciones) > 1.000/μL sin causa reactiva evidente (infecciones incluyendo tuberculosis, enfermedades autoinmunes, neoplasias).
• Presencia de células inmaduras en el frotis sanguíneo.
• Presencia, junto a la monocitosis, de otras alteraciones del hemograma (macrocitosis, trombocitopenia, anemia o eosinofilia), visceromegalias y/o adenopatías

• Neutropenia < 1.000/μL sin causa secundaria.
  – Afectación concomitante de la serie plaquetaria o la roja.
• Descripción en el frotis de células inmaduras. Si hay presencia de blastos, derivar como sospecha de malignidad. Si ≥ 2% de blastos, derivación urgente.
• Asociación en la exploración física de datos como adenopatías o esplenomegalia (véase el apartado específico

Los pacientes con linfopenia no son subsidiarios de estudio inicial por hematología. Derivar a la especialidad que corresponda según la sospecha clínica (medicina interna, infecciosas, consulta de inmunodeficiencias …)

• Todo componente monoclonal (CM) en suero ≥ 1 g/dL detectado en proteinograma sérico.
• Todo CM en orina ≥ 200 mg/24 h por proteinograma en orina.
• Paraproteínas no IgG.
• Alteración en la ratio de cadenas ligeras libres con paraproteína de Bence- Jones confirmada en suero u orina.
• Cualquier CM en proteinograma en suero u orina (confirmado por inmunofijación, si está disponible), o alteración en la ratio de cadenas ligeras libres con hallazgos susceptibles de ser secundarios a la misma (anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia, dolores óseos, neuropatía…), o junto a la sospecha de amiloidosis primaria (insuficiencia cardiaca, proteinuria…), derivar como sospecha de malignidad.
• En caso de CM con insuficiencia renal o déficit neurológico que hagan sospechar compresión medular: derivar al servicio de urgencias
• CM asociado a adenopatías u organomegalias que hagan sospechar síndrome linfoproliferativo: derivar a hematología
• CM asociado a dolores óseos.

• Presencia de signos de alarma sin etiología filiada.
• Alteración concomitante de alguna serie hematológica en el hemograma de causa desconocida.
• Linfocitosis en sangre periférica.
• Alteración en el frotis de sangre periférica.
• Síntomas B.
• Si adenopatía/s voluminosa/s, extensa/s o afectación del estado general: derivar al Servicio de Urgencias para valorar el ingreso o agilizar, en lo posible, los estudios a realizar.
• Sospecha de síndrome linfoproliferativo o enfermedad hematológica.
• Hepato/Esplenomegalia

Normalmente, el paciente con esplenomegalia debe ser derivado para su estudio:

Si existen datos de alarma (clínica constitucional, coexistencia de afectación adenopática extensa)
Son excepciones que NO deben derivarse en primera instancia (salvo alta sospecha clínica de enfermedad hematológica asociada):

• Pacientes con esplenomegalia por hepatopatía de etiología ya conocida.
• Pacientes con insuficiencia cardiaca derecha crónica y esplenomegalia leve atribuible a esta; en este caso, si existen dudas diagnósticas, hay que derivar a medicina interna para descartar otras causas.
• Pacientes con procesos hematológicos ya conocidos y estudiados en el pasado por hematología y que no precisen de un manejo especial, como por ejemplo una esferocitosis hereditaria leve

En cualquiera de los siguientes casos, derivar a las consultas externas de hematología:

• Sospecha de anemia hemolítica, síndrome linfoproliferativo o síndrome mieloproliferativo.
• Alteración concomitante de alguna serie hematológica en el hemograma de causa desconocida.

En cualquiera de los siguientes casos, hay que derivar a las consultas externas de hematología:

• Trombocitosis ≥ 450 × 109/L confirmada en 2 determinaciones separadas por 8 semanas sin etiología secundaria conocida.
• Descripción en frotis de células inmaduras.

Derivar a hematología cuando:

• Alteraciones en el frotis de sangre periférica (células inmaduras, rasgos mielodisplásicos, esquistocitos…).
• Otras alteraciones en el hemograma de causa no conocida.
• Parámetros hemolíticos asociados (elevación de LDH, bilirrubina indirecta…).
  Prioridad de derivación
• Si la trombocitopenia es menor de 20 × 109/L confirmada en frotis o si se acompaña de clínica hemorrágica (independiente de la severidad de la trombocitopenia): derivar al Servicio de Urgencias.
• Si es un paciente en seguimiento por hematología y se documenta un descenso brusco de las plaquetas en dicho rango: derivar al Servicio de Urgencias.
• Si la trombocitopenia es > 20 y < 50 × 109/L, o < 100 ×109/L sin causa conocida en pacientes anticoagulados: derivar a la consulta de hematología.
• Si hay trombocitopenia y datos de anemia hemolítica microangiopática: derivar al Servicio de Urgencias para descartar PTT.
• Trombocitopenia 50-100 × 109/L sin otras citopenias.

• -acientes asintomáticos con prolongación aislada y confirmada del tiempo de protrombina y que tengan un INR (International Normalized Ratio) > 1,4: derivación a la consulta de hemostasia. La presencia de un INR inferior a 1,40 sin otra alteración analítica carece de significación clínica y no tiene riesgo hemorrágico.
• Pacientes asintomáticos con prolongación aislada y confirmada del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y que tengan una ratio de TTPA > 1,30: derivar a la consulta de hemostasia.
• Pacientes asintomáticos con niveles de fibrinógeno inferiores a 120 mg/ dL: derivar a la consulta de hemostasia.
• Se derivarán a la consulta de hemostasia aquellos pacientes asintomáticos con disminución de cualquiera de las proteínas de la hemostasia plasmática, como por ejemplo factores de la coagulación e inhibidores fisiológicos de la coagulación.
• Los pacientes con historia hemorrágica, aunque no presenten alteraciones del estudio basal de coagulación: derivar para estudio de diátesis hemorrágica.
• Con los pacientes candidatos para estudio de trombofilia deben seguirse los criterios expuestos en la siguiente tabla.
  
• Pacientes para estudio familiar de alteraciones de la hemostasia.
• Pacientes en tratamiento antitrombótico y que presenten complicaciones hemorrágicas, trombóticas u otras incidencias.

• Derivar aquellos pacientes con antecedentes familiares para realización de estudio genético.
• Derivar a aquellos pacientes con niveles de ferritina e IST elevados una vez descartada la causa secundaria.